도수치료 실비보험 보험금 청구 방법

도수치료 실비보험 보장은 세대별로 다르기 때문에 도수치료 보험금 청구에 혼란스러운 경우가 종종 있습니다. 이 글에서는 도수치료 실비 횟수, 세대별 실비보험 도수치료 보장 조건, 실비보험 세대 조회 방법, 도수치료 실비보험 보험금 청구 방법을 상세하게 설명해 드리도록 하겠습니다.

도수치료와 실비보험

도수는 사람 도(徒), 손 수(手)라는 2글자의 한문을 합친 단어로 徒 한자는 사람 도는 무리라는 의미와 함께 맨손이나 맨발이라는 의미를 함께 가지고 있습니다.

따라서 도수치료는 치료자의 손을 활용해서 근골격계 질환을 바로잡거나 통증을 완화시키는 목적으로 시행하는 물리적 치료 방법 중 하나입니다. 도수치료는 국민건강보험의 의료보험 적용을 받지 않는 비급여 중 하나로 치료사가 직접 손으로 약 30분에서 1시간가량을 집중적으로 치료하기 때문에 비용 부담이 큰 특징을 가지고 있습니다. 이런 도수치료 비급여 비용을 실비보험 보험금으로 충당하는 경우가 많습니다.

실비보험은 실손의료보험 또는 실손보험이라 부르며, 다른 보험은 가입하지 않더라도 많은 분들이 가입 및 유지하고 있는 사적 보험 중 하나입니다.

실비보험은 가입자가 질병이나 상해로 병·의원에 입·퇴원하여 진료 및 치료, 처방조제를 받을 때 부담한 의료 부담금을 돌려주는 유일한 보험 상품입니다.

2024년 5월 금융감독원의 보도자료에 의하면, 실비보험 가입자는 2023년 말 기준 3,997만 명에 이른다고 합니다. 대한민국 인구수 5,175만 명을 기준으로 약 77%가 실비보험에 가입하고 있습니다.

도수치료 실비 횟수

도수치료를 받은 다음 보험회사에 실비보험 보험금을 청구하면, 보험회사 측 조사자가 직접 찾아와 도수치료는 12회까지만 보험금을 보상한다는 법원의 판례가 나와 있으니 이후에 받는 도수치료 비용은 보상을 할 수 없다는 말을 들으신 분들이 많습니다.

하지만 사실 금융감독원 내에 설치된 소비자 보호기구인 금융분쟁조정위원회의 2016년 5월 ‘도수치료 비용에 대한 실손의료비 지급책임 유무’에 대한 안건의 조정결정이 있었을 뿐입니다.

금융분쟁조정위원회의 조정결정은 X-ray, CT 등의 객관적 검사 없이 호전도에 대한 평가도 없이 마사지를 받듯이 도수치료를 받은 보험 가입자에게 통증완화 목적에 도수치료는 8~12회가 적절하다는 판단을 한 것입니다.

이 조정결정을 보험회사에서 일반화하여 도수치료를 받는 모든 사람들에게 적용하는 것은 잘못된 예입니다.

12회 이상의 도수치료에 대해서 실비보험 보험금을 지급하는 것이 마땅하다는 법원의 판결이 다수 존재합니다.

서울중앙지방법원 제9-2 민사부 판결(사건 2019나 44394 보험금)

판결 속의 실비보험 가입자는 객관적인 검사를 받았고, 도수치료를 받으면서 통증이 완화되었다는 호전도 평가 등이 있었습니다. 이런 경우 법원에서는 통증완화 목적에 도수치료에 대한 실비보험 보험금 지급 대상에서 제외하지 않았습니다.

실비보험에 가입한 시기와 상관없이 10회 정도 도수치료를 받고, 이후에 다시 도수치료를 받는 경우 반드시 X-ray나 CT 등의 객관적 검사를 통해 상태를 확인하면서 진료를 받고 증상의 호전 여부 등에 대한 의료 기록이 없는 상태에서 마사지를 받는 것과 같이 도수치료를 받으면 실비보험 보험금을 청구하더라도 보험금 지급이 거부될 수 있습니다.

만약 반대로 X-ray, CT 등의 객관적 검사를 통해 상태를 확인하고, 진료를 통해 증상의 호전도 등에 대한 의료기록 등을 보험금 청구 증빙 서류로 제출하였음에도 보험회사에서 12회 이상 실비보험 보험금을 지급할 수 없다고 한다면, 보험회사로부터 보험금 부지급 상세내역서를 요청하여 팩스나 이메일 등으로 받은 다음 관련 의료기록과 함께 금융감독원에 보내서 분쟁조정을 신청해야 합니다.

세대별 실비보험 도수치료 보장 조건

실비보험은 가입 시기에 따라 세대를 나누어서 보고 있습니다. 가입한 시기 즉 세대별 실비보험의 도수치료 보장 조건을 설명해 드리도록 하겠습니다.

구분	1세대 실비보험	2세대 실비보험	3세대 실비보험	4세대 실비보험
가입시기	2009년 1월 이전	2009년 10월 ~ 2017년 3월	2017년 4월 ~ 2021년 6월	2021년 7월 이후
도수치료 보장 조건	별도 특약 가입없이 보상		별도특약 가입	비급여 실손의료비 특약 가입
도수치료 보장 한도	가입금액 한도로 보상	1년간 외래방문 180회 한도, 회당 25만 원 한도로 보상	1년 단위 350만 원 이내에서 보상, 도수치료와 체외충격파치료, 증식치료 합산 50회 한도	1년 단위 상해와 질병 치료 합산 350만 원, 50회 한도(10회 이후 병변호전도 검사 후 판단)

1세대 실비보험 가입자는 별도 특약에 가입하지 않더라도 도수치료 보험금을 청구할 수 있습니다. 보험회사마다 보장조건이 다를 수 있기 때문에 가입금액 한도 내에서 보상받을 수 있습니다. 보통은 1년간 통원일수 30일 가입한도로 보상받는 경우가 대부분입니다.

2세대 실비보험 가입자는 1세대와 마찬가지로 별도 특약에 가입하지 않더라도 보험금을 받을 수 있습니다. 1년간 외래방문 180회 한도로 회당 25만 원의 한도 내에서 보상받을 수 있습니다.

3세대 실비보험 가입자는 별도 특약에 가입해야만 도수치료 보험금을 받을 수 있으며, 1년 단위로 350만 원 이내에서 보상받을 수 있지만, 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료를 합산한 횟수가 50회를 넘을 수 없습니다.

4세대 실비보험 가입자는 특약 가입자에 한해서 도수치료 보상을 받을 수 있습니다. 1년 단위로 각 상해 또는 질병치료를 합산하여 350만 원 이내에서 최대 50회까지 보상받을 수 있습니다. 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료의 치료 횟수를 합산하여 최초 10회까지 보장하고, 10회 초과 시에는 객관적이고 일반적으로 인정받을 수 있는 검사결과를 토대로 증상의 개선이나 병변호전 등이 확인된 경우에만 도수치료 보험금을 받을 수 있습니다.