본인부담상한액 초과금 환급 신청 및 지급일

본인부담상한액 초과금은 지난해 1년 동안 의료비 지출이 많은 국민건강보험 가입자에게 의료비 부담을 줄이기 위한 제도입니다. 이번 글에서는 본인부담상한액 기준 및 환급 대상을 알아보고, 본인부담상한액 초과금 환급 신청 및 지급일에 대해 설명해 드리겠습니다.

본인부담상한액 초과금이란

본인부담상한액이란 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담)에 따라 건강보험 가입자의 소득 수준에 따라 납부하는 건강보험료의 분위를 나누어 정한 상한액을 의미합니다.

본인부담상한액 초과금이란 건강보험 가입자의 본인부담상한액보다 비급여와 선별급여 등을 제외한 본인 부담 의료비가 더 많았을 때, 발생하는 금액을 의미합니다.

국민건강보험공단
본인부담상한액 초과금

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따라서 건강보험 가입자(지역, 직장, 피부양자)가 1년 동안 본인부담상한액 기준보다 많은 의료비를 지출했을 때는 국민건강보험공단에서 초과금을 건강보험 가입자에게 환급해 주는 제도입니다.

본인부담상한액 초과금 발생 = 의료비 본인부담금 > 본인부담상한액
본인부담상한액 초과금 환급액 = 의료비 본인부담금 – 본인부담상한액

본인부담상한액 기준 및 환급 대상

건강보험 가입자는 지역가입자, 직장가입자, 피부양자로 나누어집니다. 본인부담상한액의 10분위를 정할 때는 가입자 유형에 따라 기준을 정합니다. 2024년 기준 본인부담상한액은 얼마인지 아래 표를 통해 정리하였습니다.

구분	지역가입자	직장가입자(피부양자)	120일 초과 입원	그 밖의 경우
구분	월 건강보험료 납부 금액		120일 초과 입원	그 밖의 경우
1분위	11,430원 이하	52,850원 이하	138만 원	87만 원
2분위	11,430~14,650원 이하	52,580~67,150원 이하	174만 원	108만 원
3분위	14,650~18,530원 이하	67,150~75,080원 이하	174만 원	108만 원
4분위	18,530~31,620원 이하	75,080~86,450원 이하	235만 원	167만 원
5분위	31,620~53,470원 이하	86,450~100,620원 이하	235만 원	167만 원
6분위	53,470~84,350원 이하	100,620~118,630원 이하	388만 원	313만 원
7분위	84,350~118,490원 이하	118,630~144,480원 이하	388만 원	313만 원
8분위	118,490~163,230원 이하	144,480~182,840원 이하	557만 원	428만 원
9분위	163,230~242,380원 이하	182,840~250,250원 이하	699만 원	514만 원
10분위	242,380원 초과	250,250원 초과	1,050만 원	808만 원

지역가입자나 직장가입자가 매월 납부하는 건강보험료에 따라 몇 분위에 속하는지 확인할 수 있습니다. 건강보험료를 얼마내고 있는지 모르시는 분들은 건강보험료 조회 방법(지역가입자, 직장가입자) 글을 참고하시기 바랍니다.

의료비는 건강보험을 기준으로 급여 항목과 비급여 항목으로 나누어져 있습니다. 급여 항목은 건강보험에서 보장하여 진료비의 일부를 환자가 부담하지만, 비급여 항목은 건강보험에서 보장하지 않기 때문에 전액 환자가 부담해야 하는 의료비입니다.

본임부담상한액 초과금을 산정할 때는 급여 항목으로 부담한 환자의 의료비를 환급하기 때문에 비급여 항목은 환급 대상에서 제외됩니다.

건강보험 급여 항목에는 일부 본인부담과 전액 본인부담으로 나누어집니다. 일부 본인부담금은 외래 진료 시 병·의원의 규모에 따라 30~60%를 환자가 부담하고 입원의 경우 20%를 환자가 부담합니다. 급여 항목 중에서 전액 본인부담은 환자가 100% 부담합니다.

최종적으로 본인부담상한액 초과금으로 환급받을 수 있는 대상은 의료보험 급여 항목 중 일부 본인부담 항목만 해당합니다. 따라서 비급여 항목과 의료 급여 항목 중 전액 본인부담 항목은 환급 대상에서 제외됩니다. 추가로 선별급여¹와 임플란트, 2인실 및 3인실 입원료, 추나요법 등의 환자 본인부담금도 환급 대상에서 제외됩니다.

따라서 의료 급여 항목 중 본인부담 항목으로 지출한 본인부담 의료비가 본인부담상한액 기준보다 많을 때는 초과한 금액만큼 환급받을 수 있습니다.

본인부담상한액 초과금 환급 신청

본인부담상한액 초과금 환급은 사전 급여와 사후 급여로 구분됩니다.

2024년 기준 본인부담상한액 초과금 사전 급여는 본인 일부부담금이 808만 원을 초과했을 때는 본인 일부부담금을 병원에서 환자에게 직접 청구하지 않고 병원에서 건강보험공단에 직접 청구합니다.

808만 원은 2024년 본인부담상한액 기준의 10분위에 해당하는 금액을 의미하며, 가장 건강보험료를 많이 내고 있는 고소득자의 상한액 기준입니다. 결국 환자는 병원비가 808만 원을 초과하더라도 808만 원 이상을 내지 않아도 됩니다.

또한, 808만 원 이상의 병원비가 나와서 본인부담금으로 808만 원을 병원에 내더라도 소득 기준에 따른 월 건강보험료의 본인부담상한액 기준에 따라 환급을 받을 수 있습니다.

따라서 본인부담상한액 초과금 사전 급여는 초과금 환급을 직접 신청할 필요가 없습니다.

본인부담상한액 초과금 사후 급여는 사전 급여를 설명하면서 후자에 설명해 드린 808만 원 이하의 의료비를 환자가 부담했을 때, 본인부담상한액 기준에 따라 환급받을 수 있는 금액을 의미합니다.

본인부담상한액 초과금 사후 급여는 1년을 기준으로 하여 1년간 지출한 의료비를 다음 해 8월에 정산하여 지급하는 방식입니다. 일반적으로는 본인부담상한액 초과금 사후환급금 지급 대상자라는 안내문을 발송받는 경우가 대부분입니다.

국민건강보험공단에서는 환급 대상자에게 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문과 신청서를 우편으로 발송합니다. 하지만, 안내문을 우편으로 받지 못했거나 주변에 의료비를 생각보다 많이 부담하신 분이 있다면, 본인부담상한액 초과금을 확인해 보고 환급 신청을 해야 합니다.

본인부담상한액 초과금 환급 대상자인지 환급받을 수 있는 초과금은 얼마인지 국민건강보험 홈페이지 환급금 조회/신청 페이지에 들어가서 조회뿐만 아니라 환급 신청까지 진행할 수 있습니다.

본인부담상한액 초과금 환급 인터넷 신청이 어려운 경우에는 가까운 국민건강보험공단 지사에 방문하여 환급 신청할 수 있습니다.

또한, 안내문과 함께 받은 본인부담금환급금 지급신청서를 서면, 유선, 우편, 팩스 등을 활용해서 국민건강보험공단에 제출하여 환급 신청을 할 수 있습니다.

본인부담상한액 지급일

보인부담상한액 초과금 환급 대상자에게는 2024년 9월 2일부터 상한액 초과금을 지급 시작하였습니다. 다만, 신청자에 한해서 본인부담상한액 초과금을 지급하기 때문에 신청한 날을 기준으로 7일 이내에 지급받을 수 있습니다.

본인부담상한액 지급일을 정리해 보면, 9월 2일 이후 본인부담상한액 초과금 환급 신청을 완료한 대상자는 환급 신청일 기준 일주일 내에 은행 계좌로 지급받을 수 있습니다.

자주 묻는 질문

Q1. 본인부담상한액 초과금으로 환급을 받았는데, 실비 보험금을 받을 수 있나요?

A. 본인부담상한액 초과금 실비 보험금 청구에 대한 답변을 드리자면, 보험사에서 지급할 의무가 없기 때문에 실비 보험금을 받을 수 없습니다.

관련 판례를 살펴보면, 1세대 실비보험을 기준으로 2심에서 약관에 해당 내용이 명백하게 표시하지 않아 전액 지급해야 한다는 판결이 있었습니다. 하지만, 대법원에서는 실비보험은 국민건강보험공단에서 지급받은 본인부담상한액 환급금은 실비보험 가입자(피보험자)의 본인 부담액이 아니기 때문에 환급액을 보험사에서 보상할 필요가 없다는 판결을 내렸습니다.

Q2. 본인부담상한액 초과금으로 환급을 받은 다음 실비보험 회사에서 환급받은 금액을 반환하라고 하는데 어떻게 해야 하나요?

A. 국민건강보험공단에서 본인부담상한액 초과금으로 지급한 환급액에 대해서는 실비보험 회사에서 보험금을 지급하지 않아도 된다는 대법원 판례가 있습니다.

Q3. 치매, 중증 질환 등의 사유로 환자 본인이 직접 본인부담상한액 초과금 환급 신청이 어려운 경우에는 어떻게 신청할 수 있나요?

환급 대상자가 직접 신청하기 어려운 경우에는 대상자의 가족이나 대리인이 신청하고 환급액까지 수령할 수 있습니다.

마지막으로 본인부담상한액 초과금 환급 대상자가 사망한 경우에는 상속 순위에 따라 환급금은 상속인에게 지급됩니다.

이상으로 본인부담상한액 초과금 환급 신청 및 지급일에 대해 모두 설명해 드렸습니다.

본인부담상한제 환급금 지급동의계좌 신청서를 작성하여 제출하면, 매년 본인부담상한액 초과금이 발생했을 때, 별도로 직접 신청하지 않더라도 초과금을 등록한 계좌로 매년 자동으로 환급받을 수 있다는 점 참고하시기 바랍니다.