M5422 질병코드 실비보험 청구 가능 여부

한국표준질병사인분류표에 따라 M5422는 구조적인 형태의 원인이 아닌 목 주변의 통증을 말합니다. 실비보험(실손보험) 가입자가 M5422 질병코드를 진단받았을 때, 어떤 치료에 보험금을 청구할 수 있는지 M5422 질병코드 실비보험 청구 가능 여부에 대해 설명해 드리도록 하겠습니다.

M5422 질병코드란?

질병코드는 특정 질병이나 손상, 증상을 문자와 숫자로 조합해서 표현하는 표준 식별자를 의미합니다. 국내에서는 2021년 1월 1일부터 한국표준질병사인분류표 8차를 시행하고 있으며, 2026년 1월 1일부터는 한국표준질병사인분류표 9차를 시행할 예정에 있습니다.

M5422 질병코드는 한국표준질병사인분류표에 따라 경추통, 경부(Cervicalgia, cervical region)를 의미하며, 일반적으로 경추통 또는 목 통증으로 의사가 진단할 때 사용하는 질병코드입니다.

“M50-M54 기타 등병증” > “M54 등통증” > “M54.2 경추통” > “M54.22 경추통, 경부”

예를 들어 잘못된 자세로 근육이나 연부 조직에 손상이 있어서 일시적인 목 통증이 발생한 경추부 염좌인 경우에 사용합니다. 또한, 경추 추간판(목 디스크)에서 기인한 통증도 있지만 증상에 따라 M50과 혼동될 수도 있습니다.

코드	의미	비고
M54.22	경추통(목 통증)	통증 자체를 진단, 구조적 병변 불명확
M50.*	경추 추간판장애(목 디스크)	디스크 돌출·탈출 등 구조적 원인 명시
M54.5	요통(허리 통증)	부위가 요추로 이동

쉽게 말하면, 구조적 이상은 없지만 목 주변에 통증이 나타난다면, M5422 질병코드를 사용합니다. 따라서 M5422는 목 디스크와는 다르며, 목 통증을 포괄하는 진단 코드입니다.

M5422의 주요한 증상은 뻐근하거나 찌릿한 목과 어깨, 등의 상부 통증, 근육 경직, 두통과 팔 저림 등의 방사통이 있습니다.

M5422 질병코드는 증상 코드이기 때문에 MRI 등의 검사를 통해서 병명이 M50(디스크) 등으로 바뀌면, 보험 범위와 수술 급여가 달라질 수 있습니다.

M5422 질병코드 실비보험 청구 가능 여부

M5422 질병코드로 병원에서 진단을 받았을 경우 실제 치료에 들어간 비용 및 관련 진료비는 대부분 실비보험 청구 가능합니다. 경추통은 상해가 아니라 질병에 해당하기 때문에 발생한 의료비는 보험 약관에 따라 보상받는 것이 원칙입니다.

다만, 실제 보험금 청구 과정에서는 어떤 치료를 받았는지에 따라 보상 여부와 범위가 달라질 수 있습니다.

의료급여 항목과 비급여 항목으로 나누어볼 수 있는데, 의료급여 항목은 건강보험 적용을 받아 병원비의 일부만 환자가 부담하지만, 비급여 항목은 병원비의 전액을 환자가 부담해야 합니다.

진찰료¹, 검사비², 약제비³, 물리치료⁴, 입원비 등의 경우에는 기본적으로 의료급여 항목에 해당하며 보험금을 지급받을 수 있습니다.

비급여 항목 중에는 도수치료와 체외충격파, 증식치료(프롤로 주사) 등의 경우에는 실비보험 청구 시 분쟁이 발생하는 경우가 많습니다. 보험회사에서는 비급여 치료가 의학적 필수성과 치료 효과의 객관성을 중점적으로 심사하기 때문에 분쟁이 발생할 여지가 있습니다.

또한, 보험 약관이나 세대(1~4세대)에 따라 도수치료, 체외충격파, 증식치료 등의 비급여 항목의 청구 한도와 자기 부담금, 보장 항목, 특약가입 여부에 따라 차이가 있을 수 있습니다. 따라서 각각 가입하고 있는 실비보험의 조건을 체크해야 합니다.

다만, M5422 질병코드로는 수술비 특약 대상이 아니기 때문에 청구가 불가능합니다. 만약 M50(디스크)로 변경 시에는 보험금을 청구할 수도 있습니다.

도수치료의 경우에는 3세대 실비보험은 연간 50회 제한, 4세대 실비보험은 10% 공제 등과 같이 세부 조건에 차이가 있기 때문에 자세한 내용을 확인해야 합니다.

도수치료 실비보험 보험금 청구 방법을 설명해 드린 적이 있는데, 자세한 내용을 참고하면 보험금을 청구할 때, 도움을 받을 수 있습니다.

실비보험 가입자가 보험금을 청구할 수 있는 방법은 다양한데, 실손 24 실손보험 보험금 청구 방법을 활용하면 보다 편리하게 보험금을 청구할 수 있습니다.

이상으로 M5422 질병코드 실비보험 청구 가능 여부에 대해 모두 설명해 드렸습니다. M5422 질병코드와 관련해서 많이 궁금해하는 질문과 추가적으로 알아야 할 내용을 M5422 질병코드 FAQ에 정리했으니 함께 확인해 보시기 바랍니다.

M5422 질병코드 FAQ

Q1. M5422 질병코드는 목 디스크인가요?

A1. 통증 코드이기 때문에 디스크와는 동일하게 보지 않습니다. 검사 결과에 따라 M50.*로 재분류될 수도 있습니다.

Q2. 입원해야 보험금이 잘 나오나요?

A2. 아닙니다. M54.22는 대부분 외래 치료로 끝이 납니다. 실비보험은 입원과 통원 모두 치료비 실손 보전 방식이기 때문에 동일하게 보험금을 지급합니다.

Q3. 질병코드가 M54.22에서 M50으로 바뀌면 어떻게 되나요?

A3. 보험금 범위(수술·정액 담보)가 넓어질 수 있습니다. 따라서 영상 검사 후 진단명이 변경되었는지 확인이 필요합니다.

Q4. M5422 질병코드는 어떤 목 통증을 말하나요?

A4. 목 디스크와 구분되는 일반 경추통(근육, 인대성 통증 등)에 주로 적용됩니다. 다만, 신경 증상이 통반된다면 추가 촬영 후 M50 등으로 질병코드가 변경될 수도 있습니다.

Q5. M5422로 보험금 청구가 거절될 수도 있나요?

A5. 단순 근육통 코드인 M545 등으로 처리되거나 진단서 코드가 누락되면 거절될 수도 있습니다. 따라서 진단서를 발급받을 때, 반드시 코드와 명칭이 정확한지 확인해야 합니다.

Q6. 비급여 치료(도수치료 등)도 청구할 수 있나요?

A6. 보험 약관 및 실비보험 세대에 따라 가능 여부와 한도에 차이가 있습니다. 따라서 본인 가입 내역을 미리 확인해야 청구 가능 여부를 확인할 수 있습니다.

Q7. M5422 진단만으로 MRI 검사도 실비보험 청구 가능한가요?

A7. 의사가 환자의 상태를 보고 MRI 검사가 의학적으로 필요하다고 판단하여 MRI 검사를 처방했다면, 실비보험 청구 가능합니다. 하지만, 환자가 단순하게 요청하여 검사를 진행하는 경우에는 보험사에서 의료적 필요성을 인정하지 않아 보험금 지급을 거절할 수도 있습니다.

Q8. M5422 코드로 도수치료를 받았는데, 실비보험 보험금 지급이 어렵다고 합니다. 왜 그런가요?

A8. M5422가 증상 코드이기 때문에 가능성이 높습니다. 도수치료와 같은 비급여 치료는 목디스크(M50.2)처럼 명확한 원인 질환이 확인되었을 때 보험금 지급의 타당성이 높다고 판단하는 경향이 있습니다.
따라서 M5422 진단 후 도수치료를 받았다면, 치료의 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 검사 결과(X-ray 상의 문제 등)나 상세한 의사 소견을 보완하여 제출하는 것이 좋습니다.